从建筑学到声学:1948年以来英国医院的医疗设计

1948年,英国新建立的国民健康服务体系(National Health Service,NHS)面临着许多重大挑战。国家首次实施全民免费医疗政策,NHS的运营模式是前所未有的,其提供的服务基于需求而不是支付能力。其中一个主要的挑战是建立与新体系的规模相匹配的新医院,以满足移民增加、人口老龄化以及所谓的战后“婴儿潮”等问题所产生的新需求。医院建设也必须符合新地方医院委员会(new regional hospital boards)的要求,因为之前保留下来的医院在规模或选址上多数不再适用。1946年的“新城镇法”(New Towns Act)制造出许多缺乏地方医疗服务或医院的新人口中心。医院在第二次世界大战中遭到破坏也意味着,战后的医院供应是一个很大的挑战。当时,NHS医院的建造工作要和住房、学校建设竞争资源。医院需要进行改造、扩建、重新设计和重建。令人惊讶的是,历史学家很少研究这一建立、改造和重新设计NHS医院的过程。

医院的历史是NHS中许多健康与医疗历史问题研究的必要背景。正如乔纳森·雷纳茨(Jonathan Reinarz)和闵凡祥所指出的那样,医院在全球医疗服务中处于中心位置,无论是对医疗的经济学、政治学研究还是对其服务供给的考察,都离不开对医院建筑的考量。然而,已有对NHS医疗保健服务的历史研究,鲜有对物质文化史和环境史给予关注并将其联系起来。相关度最大的研究均来自建筑史或者与空间、位置和健康问题相关的研究领域,而不是来自医疗史。这些研究倾向于关注引人注目的医院建筑范例和新建筑,而不是其改造过程、室内设计和医院环境。本文试图通过探讨医院“设计”的潜力,从广义上认知NHS医疗保健服务的实际运作。本文认为,医院的设计实践——包括医院空间的建造和重建——是在与不断变化的医疗关注点和设计方案优先考虑的问题进行对话的过程中开展的。

“以病人为中心”的设计提供了一个范例,展示了建筑物、内部设计和医院环境随医疗保健服务原则演变而变化的方式。医疗保健固有的民主与社会模式,使病人始终是NHS的核心,而且这一趋势在20世纪60年代、70年代和80年代持续增强。在20世纪六七十年代的英国社会和知识背景下,随着人们对人权和人口价值问题的日益关注,明显“非人性化的”(dehumanised)医疗实践受到越来越多的批评。这些批评中最著名的例子是所谓的“反精神病学运动”(anti-psychiatry movement),但一些评论者也对医疗实践中的制度权力和医患关系给予了广泛关注。作为众多呼吁在这个时代发出自己声音的边缘群体之一,病人激进主义者的数量在20世纪六七十年代有所上升。亚历克斯·莫尔德(Alex Mold)指出,在玛格丽特·撒切尔(Margaret Thatcher)政府于1979年出台“病人优先”文件(Patients Firstpaper)之后,“病人-消费者”(patient-consumer)从“边缘”走向了“舞台中心”。“以病人为中心”的医疗保健原则得到前所未有的明确界定。

这些趋势已经受到学者的广泛承认,但是我们对这些原则具体如何塑造医疗的不同方面知之甚少。通过考察包括从医院建筑到候诊室声音景观在内的不同类型医院设计的变化,本文认为医疗环境既是“以病人为中心”思维的产物,也是这一观念的生产者。我们研究NHS的医院设计,可以深入了解空间、权力和医疗保健理念之间的相互关系,窥探20世纪后期“以病人为中心”医院设计原则的微妙转变。“以病人为中心”的医疗保健服务,绝对不是仅限于诊断、治疗和咨询等过程中的一个概念。医院的环境,不仅仅是不断演变的设计理念或经济原则的产物,也是不断变化的护理原则的具体表述和创造者。如充分认识和理解这一点,历史学家将会从中受益匪浅。

医院墙壁的历史把我们的关注点从建筑结构带到内部设计。无论是楼层设计还是墙壁颜色,它们都以自己的方式讲述着“以病人为中心的医疗”转向的故事。尽管传统的医院建筑史在许多方面都有局限,只揭示了画卷中一个非常具体的部分,但它仍是一个有用的起点,关于医院的经济、功能和效率的话题都不能简单将其抛开。在设计方案的选择优先次序中,NHS医院的设计从1962年“医院计划”(Hospital Plan)下的大型综合医院(多建于20世纪70年代),变为20世纪80年代预算限制下的小型“核心”医院,反映了“以病人为中心的医疗”历史的不同方面。对这些医院的墙壁进行研究,研究医院和医疗保健史的历史学家将会产生更多研究成果,并向读者讲述鲜为人知的故事,包括正在使用的建筑物所经历的历史沧桑、室内装饰与医疗创新。

为了建立新医院和管理NHS继承的医院,1949年一家致力于通过相关研究和证据推动优质医疗发展的慈善机构——纳菲尔德地方医院信托基金会(Nuffield Provincial Hospitals Trust),开展了一项关于医院设计的大规模研究。相关研究报告以《医院的功能和设计研究》(Studies in the Function and Design of Hospitals)为书名结集出版,这些报告所提出的相关经济学观点引起了人们对这一研究的重视。但相较而言,报告中关于“以病人为中心的医疗”部分少受关注。例如,《英国医学杂志》(British Medical Journal)在1955年指出,纳菲尔德基金会的研究发现“一间三张床宽的病房只需在一侧墙壁安装一个窗户即可获得充足光亮”,具有“经济规划”(economical planning)方面的意义。著名医学杂志《柳叶刀》(The Lancet)和《英国医学杂志》一样,关注的重点在报告中关于效率和医务人员的部分。

现在有一种思想趋势,由于护士的稀缺价值很有可能导致护士优先于病人,医院为了管理上的条理和方便而回避病人的深层需求。报告第一章所描述的实验病房,主要是基于对护理职责的时间和动作研究(time-and-motion studies),并据此优化结构设计,以减轻护理负担、减少资金与维护成本;但是,显然现在还不是回答“病人喜欢它们吗”“工作人员喜欢它们吗”这类问题的时机……医院规划的最大困难是不可预测的……对医院提供的服务,病人自己的态度也在不断变化;因为随着生活水平、工资水平、受教育程度和个性意识的逐步提高,他将变得更加挑剔和苛刻。今天的病人的期望,已远比50年前的病人多得多。

该杂志预计,无论是基于护理原则还是更具消费主义色彩的需求模型,人们都期盼着更加“以病人为中心”的医疗保健设计方案尽快出现。然而,在20世纪50年代中期,它还渺无踪影。

这一时期为数不多的医院建筑,主要采用以功能为导向的高层设计形式[所谓的“松饼上的火柴盒”(matchbox on a muffin)]。在为数不多的思考医疗原则与医疗建筑史之间关系的研究中,乔纳森·休斯认为在20世纪50年代,这些建筑物被视为“医疗现代性的一种象征”,但这并不是说,在当时的设计中“以病人为中心”是完全缺失的。建筑师鲍威尔(Powell)和莫亚(Moya)设计的位于斯劳附近的韦克斯汉姆帕克医院(Wexham Park,建于1955—1966年)的住院楼(连同他们为这些单层建筑设计的草坪景观一起),被广泛认为是“以病人为中心”设计的一个有影响力的早期范例。这些建筑师以其在战后的设计作品而闻名,其中即包括名为“丘吉尔花园”(Churchill Gardens)的著名战后住房计划(1946—1962年)。这一计划的目的是替代在闪电战中损坏的伦敦房屋和1951年英国艺术节上出现的未来派的“云霄塔”(Skylontower)。在特定的场地内存在明显的创新空间,一些具有前瞻性的建筑师一开始就利用了这一点,但“以病人为中心”的设计实例仍然很少,不足以引起关注。正如休斯所言,这个单层设计之所以会引起“广泛的关注”,正是因为它与众不同。

直到下一个十年,英国卫生大臣伊诺克·鲍威尔(Enoch Powell)才开始实施一项著名的医院建筑计划——1962年医院计划。尽管其中大部分建筑直到20世纪70年代初才完工,但该计划依旧倾向于建造大型建筑,特别是在首都附近的市郊城镇。第一波大型医院建设的重点,是能够适应未来医疗实践转变的综合性医院。这些建筑表明,医院的建设规划仍更多地遵循着逻辑决定论,而不是从人的需求出发。尽管“以病人为中心的护理”在同期已经兴起,但这些建筑在设计和建造上似乎仍在遵循现代主义和功能主义原则。然而,一些为这些医院辩护的观点认为,它们的设计与建造是基于“平等概念”(the concept of equality)的,不应该被视为“不人道”(这在当时是一种非常普遍的看法)。当然,也有一些人认为,在第一波大规模建设工作中,病人被赋予了NHS医院的“客户”(client)的身份地位,因此,其所考虑的首要问题并非完全是经济层面的。《英国医学杂志》在1964年9月反思政府的医院计划时指出,“病人自己对医院建设和组织的许多方面都有自己的看法。毕竟,病人是受医院计划成败影响最大的人”。但在当时一些人看来,这种对病人意见的强调有点理想主义。例如,1965年一篇评论休·盖恩斯伯勒(Hugh Gainsborough)和约翰·盖恩斯伯勒(John Gainsborough)合著的《医院设计的原则》(Principles of Hospital Design)文章如此评论:“作者将‘病人’视为建筑师的客户的想法有些天真……他们未能认识到经济和财务状况在这个国家所起的限制性作用。”所以,“以病人为中心”的建筑尽管是当时许多人的目标,但并未成为现实。

20世纪70年代,这个医院建筑计划被广泛认为是一种“昂贵而无用之物”(white elephant)。正如卫生大臣戴维·欧文博士在1976年说过以下一段话:

国民健康服务体系建立十年来,英国几乎没有新的医院建筑。1962年的医院计划设想新区综合医院的病床数通常在600张到800张之间,病患数量在10000人到150000人之间……显而易见的事实却是,1972年或1973年的医院建设计划,就像当时这个国家的许多其他公共支出一样,完全失控了……我们都必须从这一时期吸取教训。我们再也不能将未来的计划建立在乐观主义基础上;相反,我们必须从现实主义出发制定计划。

1974年金融危机的爆发使医院建设进程中断,等到1975年5月建设恢复时,所有新建和大规模扩建工程都被规定为预算不超过600万英镑的“核心”项目。这种医院系统的每幢建筑呈十字形建造,建在医院所处的“街道”(street)上,不超过两层,并为未来的医院扩建预留有增建同类十字形建筑的空间。这种建造小型医院的转向,明显是出于效率、经济和标准化的考虑。在1979—1980年对NHS财政支出进行评估后,政府对核心医院建设的投入加大。一位地方医院管理者对此次评估的影响这样评论,它“全面停止了建设大医院的趋势”。随着核心医院建设在20世纪80年代的迅猛发展(这一时期先后建立了130多家此类医院),这些医院成为集中化和标准化的象征。

尽管这些小型医院的出现主要由成本驱动,但它们也可以被视为朝着更为“人性化的”医院规模和护理类型发展的趋势的一部分。核心模式不仅是国家强加的,而且也是在广泛的地方协商下发展起来的。泰勒爵士(Lord Taylor)在上议院就修订后的医院建筑计划指出:“这不只是卫生大臣的计划……也是一个来自地方医院委员会的计划。最初,全国范围内的许多人都发挥了自己的作用,并且都为之欢欣鼓舞。”建筑师的原则也融入每个核心医院的具体建筑风格和设计之中,其中许多原则与医疗应有的愿景相一致。例如,供职于建造了许多NHS医院的卢埃林-戴维斯-威克斯建筑公司(Llewellyn-Davies-Weeks)的建筑师约翰·威克斯(John Weeks),既是纳菲尔德基金会研究团队最早的成员,也是他自己所描述的通过核心模式建立“医院社区”(hospital community)的坚定支持者。他说:“我要再次强调的是,核心医院计划不仅像一个村庄的建设计划,而且还是一个将人性化因素引入这些医院的机会。”他认为,核心模式不仅使医院在形式上变得实用,而且还代表“人”(humans)和社区。这样的设计理念,体现了设计者对医疗和社会中所发生的广泛变化的洞悉和理解。

我们以肯特郡的梅德斯通核心医院(Maidstone nucleus hospital in Kent)为例讲述其实践结果,因为《英国医学杂志》在1984年发表了一篇关于这家医院的长篇报告,将其视为核心模式的早期“试验品”(guinea pigs)。文章既提到人们对医院布局缺陷“千篇一律的”抱怨,也指出地方在美感提升方面所做的努力。文章指出,“建筑师鲍威尔和莫亚是医院外观设计的负责人”,“人们普遍认为它是迄今为止最漂亮的医院(核心模式)”,因为它不仅给人以“开放和宽敞”的感觉,而且“风景优美的庭院还使之采光充足”。也许同样重要的是,鲍威尔-莫亚公司还以其所谓的“人文现代主义”(humane modernism)而闻名。它强调,应利用特定场地的自身条件,创造出视野良好的明亮空间,设计出“以病人为中心的”和“使用者友好型”(user-friendly)医院。如上文所述,他们早在20世纪60年代即在大伦敦(Greater London)西北部斯劳的韦克斯汉姆帕克医院的建设中展示了这一实践。鲍威尔和莫亚提醒人们,NHS医院从来都不是同质的,在“以病人为中心”的设计成为主流之前,有些建筑师卓有成效地实践了这一设计方案。

卫生部的建筑备忘录讲述了一个关于将功能导向、经济和医疗需求作为医院设计驱动力的故事。然而,这两家建筑公司(卢埃林-戴维斯-威克斯建筑公司和鲍威尔-莫亚公司)表示,对“以病人为中心”和所谓的“人性化”设计的兴趣对医院设计产生越来越大的影响。正如《英国医学杂志》的一位编辑在对1984年发表的讨论医院设计的系列论文评论时指出,“标准医院设计永远不会被完全采用或一成不变”,即使这种修改仅限于特定空间的设计,例如病房。卫生部的每一个建筑计划都会被本地化调整,其原因有时是计划可行性和经济层面的,有时则是基于护理对设计和建筑的实际需要。有大量证据表明,即使在设计“标准化”结构时,新医院落地的实际情况也是设计者需要兼顾考量的因素。建筑公司或者设计公司总是和地方医院委员会(或1974年的地区医院管理局)及地方医院工作人员密切合作。正如《医院发展》杂志在1980年指出,核心护理科室原型的建设“是凝聚了众多心血、参考了以往的开发工作以及咨询了NHS护士和医生共同形成的成果”。尽管鉴于设计层面的变化明显更受经济和功能层面的因素影响,历史学家经常将护理趋势和设计趋势分开研究,但对核心医院的研究表明,两者经常处于对话当中。在NHS建立后的几十年里,为护理和治疗进行的设计逐渐成为“以病人为中心”医疗的一部分。

为更好地理解“以病人为中心”设计,我们必须对这些医院的墙壁进行超越其外观的考察。对病人、访客和医院工作者的日常体验来说,医院的内部面貌和装饰与其整体外观和结构一样重要。许多留存下来的老建筑和一些大型实用性综合医院的内部装饰都进行了更为本地化的打造(和改造),以满足“以病人为中心”的医疗需要。这些设计类型对历史学家具有重要意义,它们更容易随着时间发生变化,因此能更好地反映出特定时代的要求,这也是改善和改造无法重建的旧医院的通常做法。直到1976年时,戴维·欧文博士(卫生大臣)还在抱怨:“英格兰和威尔士48%的医院都是1918年前建立的”,这些医院需要进行具有创造性的升级改造。虽然有些医院确实有原创的艺术作品,比如儿童病房里的瓷砖壁画,但许多医院在被接手时都境况糟糕。

医院里许多装饰形式都是临时的,由病人、访客和医务人员而不是设计师、艺术家和装饰师带入空间的,它们高度反映了医院作为一个使用空间的运作方式。在室内装饰方面拥有一定自主决定权的医院管理人员,迅速采用了低预算方案进行空间调整和更新。成立于1959年的医院装饰品慈善租借公司(The charity Paintings in Hospitals),可向医院出借用于装饰的艺术品。一些艺术品和健康组织甚至还被纳入了NHS。例如,曼彻斯特的莱姆公司(Lime,成立于1973年)是一个通过多种艺术形式为住院病人服务的NHS部门。这类组织也提醒我们,并非所有设计都是视觉化的。“以病人为中心”的设计可以包括广泛的艺术形式,其中一些是临时性的有感染力的设计,例如音乐,医院音乐慈善服务公司(the charity Music in Hospitals)是这一服务的主要承担者。

西班牙知名涂鸦艺术家班克西画作Game Changer在南汉普顿医院展示

即使是像墙壁颜色这样简单的设计变化,也映射出“以病人为中心”的医疗理念。例如,柔和色调具有重要的过渡功能,因此许多此类色调的涂料在早期即被允许在NHS医院中使用。柔和色调通常被视为时尚、明亮和清新的代表,对病人的情绪具有安抚作用,同时也代表着卫生;它们在使人感觉清洁的同时,又不会有身处“诊所”的感觉。1953年,《柳叶刀》杂志刊发一篇关于希尔恩德医院[Hill End hospital,当时它是伦敦圣巴塞洛缪医院(St.Bartholomew’s in London)合作伙伴]的评论文章。

维多利亚时代的建筑商热衷使用的深棕色墙壁涂料和清漆松木制品……在希尔恩德医院正逐渐消失……在病房、文秘工作部门和走廊,柔和色调的墙壁和木制品改变了场所的面貌……对工作人员的心情产生了极大影响……我们可能会想起科辛(in)医生在埃塞克斯奥塞特洛奇医院(Orsett Lodge Hospital)的经验——宜人色彩对慢性病和老年病病人的影响……病人不需要等到老了才能从中获益。特别需要指出的是,贝壳粉色的墙壁和海蓝色的天花板所带来的巨大光增益效应,使希尔恩德医院原来低矮黑暗的病房得到了改善。

这种新的配色方案是“光照化”(lightening)和“明亮化”(brightening)进程的一部分。从白色到粉彩的转变,反映了设计目标向更加“漂亮”的空间的转变,也表明人们对病人的住院体验和工作人员的精神状态重新产生了兴趣。和卫生清洁一样,它是界定一项室内设计良好的一个重要标准。这些趋势与战后重新开发的各种公共和商业空间(从学校到工厂)的趋势相呼应。人们探讨色彩对人的精神状态和生产力影响的兴趣,随着20世纪五六十年代颜色心理学(colour psychology)的兴起而增长。

在20世纪后期,让医院变得“令人愉快的”(cheerful)目标并不新鲜,但如威尔·盖斯勒(Will Gesler)指出,“在医院创造治疗环境的努力似乎是循环的”。20世纪后期似乎是这些循环之一,它开始于“以病人为中心”设计原则的兴起。1962年,医务官麦克里德尔(D.W.A.McCreadle,当时在科威特工作)在《英国医学杂志》上做了以下说明。

在1918年之前,医院的配色方案仅限于在墙裙以上的墙壁部分刷白漆,墙裙部分刷深棕色漆。20世纪20年代,可清洗涂料的使用并未让医院的配色发生实质性变化,但是一种白色光泽涂料的使用取代了原来的白漆,墙裙部分则改用一些暗色的涂料——深绿色或者深棕色。20世纪30年代早期,全白变成一种时尚,在更加激进的医院,墙裙部分原先暗沉的涂料被白色瓷砖取代。在纳菲尔德地方医院信托基金会1955年的长篇报告中,有几页的篇幅描述了医院的配色及一些有限但成功的经验。现在,随着重新粉刷工作的启动,让医院和病房变得更加缤纷有趣的真正尝试正在进行之中。

该文指出,让医院更加缤纷有趣的配色转向有三个主要的功能,除了改善医护人员的工作环境和卫生条件之外,还使“医院变成了一个明亮而令人愉快的地方,病人可以满怀信心地来到这里,在令人愉快的环境中接受住院治疗,康复出院时也不用想着这是逃离其生命中的黑暗和困难时光”。

起初,这种革新是地方性和临时性的。但是,在20世纪60—80年代,越来越多的医院采用了色彩更为丰富的设计,候诊室和中庭很快变成五颜六色的艺术装置和试验品的集中地,设计的重点也发生了细微转变,从强调设计要有益于病人和工作人员的精神状态转向“以病人为中心”。这可能表明这时只有少数医务人员住在医院。例如,在20世纪80年代初,南安普敦医院(Southampton hospital)的“人性化”委员会曾委托设计一个由融合了红色和橙色色调的树木图案组成的彩色走廊。在此前的这类场景设计中,这些颜色都会被尽量避免使用,因为它们被认为过于刺激。但在候诊区,这些颜色的使用频率日渐增加,目的在于抵消人们在候诊过程中产生的乏味与无聊的情绪,给他们带来温暖感。这种装饰,不仅在名称上[如“人性化的”装饰(“humanistic” décor)]显示出其“以人为中心”的特点,而且其所装饰的位置暗含着它是以病人或访客为中心的。这种基于颜色设计的干预措施的受众特性也表明,病人是它们的核心关注。当泰晤士河东北地区卫生局(North East Thames Regional Health Authority)在1977年开发新的老年医疗设施时,《医院发展》杂志报道,“为使房间变得温馨,建筑师和室内设计师做出特别的努力,不仅在房间中悬挂了图画,而且在色调上选用了暖色”。

尽管上述对NHS医院设计趋势的概述只是蜻蜓点水般地描述了诸多正在使用中的医院的外观,但它指出了其超越医院指南和广泛的建筑趋势的价值。即使面对的是一个显然会优先考虑效率和经济因素的标准化体系,但地方医院和建筑师个人仍可推动“以病人为中心”设计的发展。内部设计也成为改善病人医院空间体验感的早期努力重点。以色彩作为室内设计趋势变化的案例研究表明,微妙的变化——从深色到白色,再到粉彩,最后到“温暖”和明亮的色调——可以在与“以病人为中心”的医疗保健原则的对话中得到解读。综合考察医院的外观和内部,包括建筑物的改造和(重新)设计,让我们对医院设计与护理场所之间不断变化的历史关系有了新的认知。这种讨论也表明,推动“以病人为中心”设计概念的发展是有价值的。如果我们将那些不断变化的或只是流行一时的设计进行分类,而不只是单纯地对建筑物进行研究,我们也许能更好地理解历史上的医院设计。在这一类别中,我们可能不仅要涵盖室内设计的视觉方面,而且还要包括环境的多感官设计(包括舒适度、新鲜空气、声音甚至感知缺失等因素)。一家在1962年医院建设计划下修建的医院,其建筑模式可能难以被认为是传统意义上的“以病人为中心”,但其在室内和环境设计等其他方面做文章,重点打造有用空间,使之变得“以病人为中心”。

接下来,我们的研究将从建筑设计转向环境设计,并以声音为例,深入探究“以病人为中心”的设计在实践中是如何运作的。现代史学家索菲娅·罗森菲尔德(Sophia Rosenfeld)很早就注意到,“随着西方声音景观的改变……听觉的使用、声音的意涵、听觉注意的模式和日常生活中的噪声冲突也随之发生了变化”。NHS医院的声音景观也不例外。声音景观的改变是对从允许进入医院的病人数量到引入新设备的病房数量的回应。我们能够从医院“日常生活的噪声引起的冲突”中了解关于“以病人为中心”设计的许多信息。并非所有的声音都被视为“噪声”,“噪声”的定义也不仅限于音量。“噪声”的定义会根据医院中的人和他们对不同声音的生理和文化感知而发生变化,正如环境史学家彼得·科茨(Peter Coates)所言。

噪声之于声音,就像恶臭之于气味(和杂草之于植物),是一种不和谐、不受欢迎、不合时宜、具有侵略性的东西。但是,就像其他文化现象一样,噪声、声音和寂静都是随时间、地点和人群的不同而变化的历史现象。

哪些声音被定义为应该受到控制和消除的“噪声”?何种情景下何人的需求在医院环境中可以被优先考虑?总之,在NHS医院中,“噪声”的概念已发生改变。尽管“噪声”是由病人而不是医务人员或者访客定义的,但“以病人为中心”的设计中所涉及的声学技术和病房布局优先考虑病人对安静的渴望。

对医院环境中的“必要”和“非必要”噪声进行区分是很重要的。诚如马克·史密斯(Mark M.Smith)在《感知史》(Sensory History)的“听觉”一节中指出:“建筑在防噪方面相对成功,因为建筑师尤其对工作环境中的声音、必要和非必要的噪声有明确而稳定的定义。”随着新技术和新材料在医院中的应用,原先“必要”的声音变得“不必要”,从空调系统到自动门,医院设计类杂志上充斥着与之相关的静音产品的广告。许多其他不能消除的声音因可用于病人护理,不再被医务人员和病人视为“噪声”,例如病人监护仪的“哔哔”声以及病人附近的护士站发出的声音。尽管这一问题因其模糊性很难在历史语境下加以考察,但最近的研究表明,对医院中可接受或必要的噪声的看法带有社会和文化的不同印记。探讨设计师将一些声音定义为“必要”或“非必要”的方式和原因,这个问题是很有价值的。再有,探讨当病人和医务人员对“必要”噪声的定义不完全一致时,谁的意见被优先考虑,这个问题也是很有价值的。

噪声一直是NHS医院努力解决的问题之一。正如戴维·西奥多(David Theodore)所说,“建筑自身改变了医院里声音的质量和数量。首先,改成小房间,沿走廊两侧排开;其次,材料和施工详图的使用是基于病人的安全而不是治疗效力”。平静和安宁的价值并不是医院设计中的新概念。然而,由于这些新的声学挑战(如更繁忙的医院、更嘈杂的城市、新的建筑材料)以及对医院护理中病人体验的强调,声音管理在20世纪后期得到越来越多的关注。在20世纪60年代早期,病人即在反复抱怨病房中的噪声,只是当时设计关注的重点仍是医务人员而非病人的听觉需求。在发表于1961年《降噪学会杂志》(Journal of the Noise Abatement Society)上的一篇文章中,一位助理护士长承认,除了那些“从外面渗透进来”和由不适当的建筑造成的噪声之外,医院中还存在着许多其他噪声问题。

……有些噪声是由于人的疏忽大意造成的。为节省步伐,护士可能会在病房里互相呼叫,一起工作时还会闲聊……很少有医院管理人员会严肃对待噪声问题……每年都有大笔资金花在药物上。让我们也花一点钱在那宝贵的止痛药——安静——上吧!

同期杂志上还发表了一篇由“病人”写的文章。从文章内容可以看出,这位病人显然在《降噪学会杂志》和一封写给《每日电讯报》(Daily Telegraph)的信的帮助下,促进了一家特定医院的改变。

20世纪60年代,噪声控制主要依赖于“有噪声意识”的医务人员不断推动“以病人为中心”的设计获得实践运用的努力,而不是通过技术或建筑的改进。1962年6月《降噪学会杂志》发表了另一篇题为《我们嘈杂的医院!》的抱怨性长文,其中包括一位住院病人的观察记录。

NHS医院是英国最难寻安静的地方……我在早上6点被护士叫醒,因为在我入院的前三天,卫生大臣颁布的要求医院“6点半起床”的新规定还未实施……也许你不能指望一个十几岁或二十岁出头的护士理解你不喜欢噪声。当我说我觉得广播音乐有些响时,得到的答复是“我们需要在这个病房里放一些噪声来活跃气氛”……当我出院的时候,我坚信一件事,在我们许多医院目前的体制下,管理者几乎毫不理会那些不受限制的噪声,只有精神上和身体上最坚强的病人才能存活下来。

尽管病人对医疗人员行为和噪声的抱怨一直持续到20世纪60年代中期,但从这一时期的杂志中,我们也能看到一些相关改进。例如,在1965年,《降噪学会杂志》发表了一篇题为《医院噪声减少》的文章,介绍了伯明翰地方医院委员会(Birmingham Regional Hospital Board)控制噪声的工作。这一减噪进程始于1961年的一项研究,在某种程度上是对病人抱怨的回应,所采用的干预措施非常广泛,如为病房门窗安装双层玻璃、翻新手推车和使用静音“帮助”呼唤系统等。这个例子提出了一个重要观点,即“以病人为中心”的声学设计,部分是由病人自己推动的,而不仅仅是国家和建筑师。然而,有一点值得我们注意,即不要夸大这种早期干预的程度或效果,它们通常是地方性的,而且只能使现有的旧建筑得到有限的改善。1974年国王基金会(The King’s Fund)的报告发现,在1958年一项针对医院噪声问题的调查中,有近50%的病人表示没有受过噪声的打扰。1973年,这一数字降到了20%。

将以病人为中心的设计看作改善声学效果的唯一动力,未免言过其实。艾米丽·汤普森(Emily Thompson)在研究20世纪初美国声音景观和现代性的著作中指出,回荡的声音之所以被视为噪声,部分是因为它“低效”和影响生产效率。从某种意义上说,早期NHS医院的情况也是如此。与色彩和建筑环境问题一样,早期关于噪声控制的讨论往往既关注病人,也关注医护人员——尤其是他们进行有效诊断的能力。1955年,一位资深建筑师和一位卫生部医疗官员访问丹麦,了解到丹麦对国际医院设计的深刻见解,他们发现“无论在哪里,小房间都有其独特的优势,因为它们提供了更大程度的隐私和安静,病人和工作人员都认为这是理所当然的(在某些情况下,病人的房间安装了双层门,以减少从走廊传来的噪声)”。噪声控制和声学设计明显是这两个人关注的焦点,尽管他们的工作报告之后被收录进卫生部的《医院建筑备忘录》(Hospital Building Notes),但在当时的英国,噪声控制仍被认为对病人和医务人员同样重要。1960年的《柳叶刀》中也出现类似的评论,认为安静的空间(包括私人空间)对病人和医务人员同样重要。米德尔塞克斯(Middlesex)的外科医生罗伯特·哈德逊(Robert Hudson)主张,在控制感染和声音的基础上为病人创造私人空间。

私人病房……避免了公共病房的一些严重缺点。1.缺乏隐私:(1)病人缺乏隐私;(2)看望病人的亲属缺乏隐私;(3)医生记录个人病史或进行调查、治疗时缺乏隐私。2.噪声。在公共病房中,总是存在着持续的听觉袭击。如谈话声、低声咨询声、脚步声和手推车声音、麻醉后复苏产生的声音、对疼痛或恐惧的抱怨声,水晶宫以及令人不快的生理反应——如呕吐和排便——所发出的声音。

在这种情况下,注重安静的设计既关乎病人和访客的体验,也关乎医务人员的工作效率和诊断的准确性。

随着时间的推移,建筑师和设计师在声学设计方面越来越重视病人体验。20世纪70年代,人们越来越重视病人在诊室中的隐私(而不是需要安静的环境来辅助检查)和病房与康复区的宁静。这并不意味着医务人员的需求被完全忽视,而是转向了对必要和非必要的“噪声”区分及其管理过程中“以病人为中心”模式的强调。1973年的一项专题研究向我们展示了过去10年中有关声学设计的报道在态度上发生了何种微妙变化。1973年,发表于《柳叶刀》的一篇题为《等待游戏》(The Waiting Game)的短文嘲弄道:“大告示牌上的文字告诉病人要保持安静,因为这有助于医生的工作。”该文指出,随着以强调隐私、安静(而不是沉默)和宁静[privacy,peace(rather than silence)and quiet]为特点的更为“以病人为中心”的医疗模式的出现,医生所强加的这种将病人置于“痛苦的私人世界”的“沉寂”(gloomy silence)此时已受到挑战。在关于当代医院设计的文献中,我们时常可见通过对空间进行重新设计和重组的方式,该空间变得更加“以病人为中心”的声学设计方案。正如1973年在报道有120张床位的威塞克斯医院病房中的“重复使用设计”和分级护理时,《医院发展》杂志指出以下问题。

……当(加护)病床位于病房入口时,就会产生噪声问题。通过将加护病床(high dependency beds)安排在病房的入口对面,并通过一条短走廊与之相连,这一问题得以解决。这种护理原则已在南安普敦综合医院(Southampton General Hospital)的一个外科病房进行试验。

在本例中,与对私人病房或对诊疗空间的声学控制不同,病人和医务人员都没有互利的选择。严重依赖护理人员及护理设施的病人与同病房中将这些病人及其治疗视为“噪声”的其他病人之间还需要协商。在不给护理带来任何风险的情况下,本例中床位的布局似乎优先为病人服务,而不是为医务人员的工作便利和效率着想。

同年,《医院发展》发表了另一篇研究新皇家德文埃克塞特医院(the new Royal Devon & Exeter Hospital)的文章。其中的相关内容值得我们在此详细转述。

这座四层高的病房大楼按纳菲尔德基金会的布局规划,即东西走向、病房朝南。每层四个病房的布局相似,方便工作人员流动,它们为两个单开隔间病房(各有四张病床,都朝向主走廊)和两个双开隔间病房(各有八张病床)。一扇室内窗在单开隔间和双开隔间病房之间建立起视觉联系,以避免病人产生任何孤立感。病人报告说,与之前的南丁格尔式病房(Nightingale wards)相比,他们很快就适应了现在更平静、更安宁的氛围。医院的设计再一次倾向于尽可能地使治疗和医疗服务远离病人的视线。从电梯和楼梯通往病房的短走廊,也可通往治疗室、敷料和药品准备室、商店、厨房、废弃敷料和亚麻布处理间以及提供私人咨询的医生办公室。

这一设计的重点在于“更平静、更安宁”的氛围,以及使“医疗服务”在视觉和听觉上远离病人。为病人控制噪声再次成为医院设计的首要任务。虽然医生办公室也是一个安静的私人空间,但这种隐私对医务工作者的价值已经不再被强调。这家医院是目前提及的大型综合性医院之一,这些大型综合医院中的多家之后因在规模和设计上缺乏“人道”(humane)而遭到批评。声学设计为其带来的细微改变,鼓励我们对使用中的空间和超越建筑的“设计”进行研究。尽管医院可能拒绝改变,或者改变得很慢,但其布局和室内设计已显示出较大的灵活性。

每层面积约1.25英亩,平均分配给四个病房。每个病房的基本设计是有两个各有6张病床的隔间、三个各有4张床的隔间和四个单人间,所有隔间和单人间都位于建筑的外缘……新设计的病房比传统的开放式病房更加安静;许多病人都说他们晚上睡得更好了。将病房分成隔间是一种符合心理学的做法,这样病人会较少知道其他病房的突发事件。

就像1973年的那些报道,虽然也对医务人员的工作环境给予了一定关注,但其对声学设计、安静和安宁的讨论主要集中在它们对病人心理和睡眠质量的影响上。在这种情况下,“以病人为中心”设计也被扩展至色彩的运用、视野、餐饮标准和亲属的过夜设施等方面。在“以病人为中心”护理原则和“以病人为中心”设计趋势之间所存在的微小时间差,部分原因可用这一设计过程的时间线年建成开放。

当然,并非这一时期所有的声学设计和噪声控制都是为了病人,NHS建筑中的许多声学设计任务只是为了回应现代医院中新出现的声音挑战。据《医院发展》报道,1974年修建阿什福德医院(Ashford Hospital)和1980年修建西米德尔塞克斯医院(West Middlesex Hospital)时,都对希思罗机场的航线进行了必要的常规噪声干预,修建期间西米德尔塞克斯医院屋顶的噪声水平达到95分贝。对城市医院而言,交通噪声也是一个持续存在的问题。20世纪70年代,有人提出一些回应这一挑战的特色设计,如病房朝向内部的院子,而不是城市,这也可以解释为对现代性挑战的普遍建筑学回应。然而,我们可以通过“以病人为中心”的护理对其进行解读。“安静”房间和病房是为病人设计的,而不是为医务人员。值得注意的是,在国王基金会的噪声调查中,虽然对医院外交通嗓音的投诉有所减少,但与1958年相比,1973年的病人越来越强调来自医院地面交通、铁路交通和空中交通的噪声。

在噪声控制之外,声学环境设计还包括临时添加声音,如音乐等。尽管上述一些写信给降噪协会的病人曾抱怨医院的广播音乐是噪声,但这种将音乐定义为“噪声”的观念似乎既与声音有关,也与对广播缺乏控制以及以医务人员为中心的性质有关。20世纪60年代早期,国王基金会资助了一项在伦敦医院的候诊室播放“背景音乐”和在病房中用耳机播放音乐的实验。为病人提供耳机并不是什么新鲜事,但“背景音乐”在“以病人为中心”的消费者模式中越来越被概念化。

多年以来,持续性的“背景音乐”广泛存在于美国的旅馆、餐厅和其他公共空间与商业组织中,并且正在以日益增长的规模引入我国。有人声称,专门准备的这类背景音乐节目有助于缓解病人的焦虑或恐惧,对住院病人有好处,而且各科室的工作人员也能普遍接受。

“以病人为中心”设计在实践中并不一定能取悦每一位病人,它也不可能被指望取悦每天出入医院的各类人员。虽然有些人觉得这样的声音很“烦人”,但大多数反馈仍是正面的,不止一位病人对音乐引起的“氛围”变化给予了积极评价。与建筑设计和室内设计一样,声学干预也能够营造医院环境。国王基金会也对医务人员进行了调查,重点关注医务人员对病人体验的看法以及自身的体验。医务人员的反馈进一步证明了声学干预中暗含的“以病人为中心”的转向。他们在承认经常注意到病人喜欢音乐的同时,也声称这妨碍了医务人员的工作。医务人员的评论指出,“那些处于第一阶段并在门诊等待的人发现它很有用……但当需要注意力集中和事务繁忙时,它会使人恼火”;“在产前门诊,它会让候诊者感到愉悦……如果非常忙碌的话,它往往会使注意力难以集中”;“我个人不喜欢它,但意识到大多数病人是喜欢的”;“我个人绝对不会选择播放背景音乐,但我认为它可以使许多病人在等待期更愉快”,并会“尝试伴着背景音乐听心跳声”。尽管医务人员反馈的意见各不相同,但其中隐含了这样一种意思,即一些医务人员愿意优先考虑病人体验,而不是强调自己的喜好。

NHS医院声学控制和管理的历史,为“以病人为中心”的医院设计开辟了一些新思路。研究表明,病人和医务人员都能推动地方层面的变革。例如,“以病人为中心”的听觉设计是医患之间不断对话、不断做出妥协的结果,而不是卫生部所施加的“大幅变革”的压力。根据消费者模型,在定义噪声时,“病人总是对的”这一不言自明的概念也悄然而至。至少在20世纪70年代,已经很少流传病人向医护人员抱怨但被告知要忍受这种情况的故事。相反,医护人员似乎越来越多地使用不必要的“噪声”来提升病人的体验。对降噪学会的案例研究也表明,NHS医院并不是简单地将“以病人为中心”设计纳入其中。良好的声学设计在一定程度上是声学技术和楼层布图规划发展的结果,但它也需要病人、访客和医护人员来共同维护。就像一个产品一样,“以病人为中心”的设计是一个持续的过程,它与护理理念的发展相互影响、相互塑造,而不仅仅是它们的一种表达。

20世纪下半叶,英国医院的医疗设计与变化的医疗原则相互密切影响。在基础层面,虽然往往会因为经济和后勤因素出现滞后,但是NHS的医院设计也随时间推移而发生变化,将“以病人为中心”原则纳入其中。本研究超越了简单的因果关系解读模式,也超越了仅仅将医疗空间简单地解读为不断变化的护理原则的表达,明确指出设计过程也有助于产生这样的原则。当“设计”被理解为对使用空间的常规制造和改造,包括室内设计和感官环境管理时,不断变化的医疗理念与其在设计中的应用之间的线性关系就不那么清晰了。在某种程度上,新的医疗理念是通过设计过程和医务人员、病人和其他人对医疗环境的改造得以形成的,而不是被简单地表达出来。房间布局、配色方案和声音景观的重建,不仅是“以病人为中心”护理原则的表现,也是其生产者。许多改变是病人自己推动的,而不是NHS原则自上而下推行的。医疗环境和医疗实践之间及其与自身内部的人和对象之间,一直在进行对话。

超越本文所考察的时间和地理范围,这些研究成果将会为医院和医疗保健历史学家提供一些有效的探索途径。其一,水晶宫他们将会更加重视医院设计史的价值。因为它不仅仅是医疗理念变化的表现或建筑史,而且与医疗保健史本身密不可分地交织在一起。其二,他们富有成效的探究将会使我们超越医院结构和建筑的历史,重新思考所谓的“设计”。世界各地的许多医院都遵循类似的建筑趋势,常常有着一样的外观。通过更多地关注其内部、感官和美学的变化,我们也许能够对医院的历史进行更有效的比较研究。如医院墙壁配色方案、室内摆放的物品、用作装饰的艺术品和声音景观等,都是经过或专业化、或更具地方特色、或特别方式“设计”的。这样的设计决策不仅反映了医务人员、病人和访客参与医疗空间制造的方式,而且反映了空间是如何通过这些人的居住体验而不仅仅是建筑被制造和改造的。

[本文选自《医疗社会史研究》第11辑第Ⅵ卷第1期:“医院史研究的新视野”,原标题为《从建筑学到声学:1948年以来英国国民健康服务体系中“以病人为中心”医院的建立》,澎湃新闻经授权刊登。《医疗社会史研究》(第11辑)由上海大学历史系张勇安教授主编,闵凡祥、乔纳森·雷纳茨(Jonathan Reinarz)教授特约主编,社会科学文献出版社出版。]

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